Las estimaciones a nivel mundial sugieren que aproximadamente el 30% de las mujeres en edad reproductiva (15–49) que alguna vez han tenido una relación de pareja reporta haber experimentado violencia física o sexual perpetrada por una pareja íntima masculina.1 La prevalencia de la violencia de pareja íntima (VPI) autoreportada es particularmente alta en regiones de bajos y medianos ingresos, variando desde el 30% en América Central y América del Sur, hasta cerca del 38% en el Sureste Asiático.1 Entre las mujeres, la denuncia de la VPI está asociada con una variedad de consecuencias físicas y mentales negativas,2–7 que incluyen resultados y conductas sexuales y reproductivas. Por ejemplo, las mujeres que han experimentado VPI tienen una alta probabilidad de no estar usando anticonceptivos,8–11 no aumentan el peso suficiente necesario durante el embarazo12 y tienen intervalos cortos entre el nacimiento de sus hijos.13–15

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha indicado tres vías a través de las cuales la experiencia de VPI podría determinar los resultados de salud sexual y reproductiva.1 En la primera, la experiencia de trauma físico o sexual podría conducir directamente a resultados deficientes de salud sexual y reproductiva a través del daño musculoesquelético o de tejidos blandos. En la segunda, la coerción del perpetrador de VPI podría afectar negativamente la salud reproductiva de una mujer al reducir su autonomía. Por ejemplo, el perpetrador podría usar conductas controladoras que limitaran la capacidad de su pareja para obtener servicios médicos o para tomar decisiones reproductivas, como el hecho de usar o no condones u otros anticonceptivos. Una tercera vía plantea que experimentar VPI puede conducir indirectamente a resultados negativos en la salud reproductiva al reducir el deseo de una mujer de obtener servicios médicos; con frecuencia, los problemas de salud mental relacionados con el abuso, como la ansiedad o la depresión, reducen dicho deseo. Estas tres vías podrían conducir a resultados negativos no solo para la víctima, sino también para sus hijos: los niveles de mortalidad perinatal y neonatal se elevan en los hijos de mujeres que experimentan VPI.16–18

Dado que estas vías sugieren que el acceso o el uso reducido de los servicios son mecanismos por los cuales la VPI podría afectar negativamente los resultados de salud sexual y reproductiva, parece razonable pensar que haber experimentado VPI podría limitar el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva durante el embarazo. Sin embargo, la relación entre la experiencia de VPI y el acceso a la atención prenatal ha recibido relativamente poca atención en la bibliografía, a pesar de la evidencia de que el embarazo es un factor de riesgo para la VPI.6,19–22  La atención prenatal se refiere a la atención de salud provista a mujeres embarazadas con el propósito de identificar, prevenir y tratar problemas de salud que pudieran surgir en la mujer o el feto durante el embarazo. La OMS recomienda que las mujeres embarazadas en entornos de escasos recursos tengan un mínimo de cuatro visitas de atención prenatal; y que la primera visita se realice durante las primeras 20 semanas de embarazo.23

Aunque recibir atención prenatal apropiadamente administrada en entornos de escasos recursos se asocia con mejores resultados de salud materna y neonatal,24-26 la recepción de atención prenatal dista mucho de ser universal y su calidad varía de manera amplia.27–30 En gran parte debido a tales incongruencias en la calidad y disponibilidad de los servicios, varios estudios de gran escala y revisiones sistemáticas no han encontrado asociación entre la atención prenatal y mejores resultados de salud materna o infantil en países de bajos y medianos ingresos.29,31,32 Esto ha llevado a debatir acerca de la efectividad de la atención prenatal en estos entornos en la bibliografía científica.33

Sin embargo, a pesar de la falta de consenso sobre si la atención prenatal afecta o no directamente los resultados de salud materna e infantil en entornos de bajos recursos, ese tipo de atención con frecuencia sirve como un primer punto de entrada al sistema de salud.19,34 Permite que la mujer entre en contacto con profesionales de la salud que pueden alentarla para que continúe con la atención prenatal durante el embarazo, educarla sobre los signos de advertencia de complicaciones prenatales e intraparto, así como desarrollar planes para manejar posibles emergencias, en caso de que surjan durante el embarazo o durante el parto.29 Quizás lo más importante es que un creciente acervo bibliográfico demuestra que la recepción de atención prenatal se asocia con la decisión de una mujer de dar a luz con el apoyo de personal capacitado35–41 lo cual, a su vez, se asocia con mejores resultados de salud materna y neonatal.27,42,43 Además, la atención prenatal se ha integrado con éxito con otros servicios de salud durante el embarazo, como los servicios para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo44–47 y aquellos que brindan consejería y suplementos nutricionales.48–50 En respuesta a estos éxitos, la OMS se refirió a la integración de la atención prenatal con otras intervenciones de atención de la salud como estrategia clave para mejorar la salud materna e infantil en entornos de escasos recursos.51

Es probable que muchas mujeres en países de bajos y medianos ingresos experimenten tanto VPI como la subutilización de la atención prenatal. Aunque recibir atención prenatal puede brindar una oportunidad para que las mujeres que experimentan VPI obtengan ayuda, en la práctica las mujeres víctimas de VPI pueden tener un acceso limitado a la atención prenatal. En esta revisión de alcance, examinamos evidencia reciente sobre la relación entre la experiencia de VPI y la recepción de atención prenatal a lo largo de la vida en entornos de escasos recursos; nuestros objetivos fueron sintetizar los hallazgos, resaltar las brechas de investigación y hacer recomendaciones para futuras investigaciones y acciones programáticas.

MÉTODOS

El primer autor realizó una revisión del alcance de la bibliografía utilizando las bases de datos electrónicas PubMed, Scopus, CINAHL y Global Health. Además, se llevaron a cabo búsquedas de bola de nieve en las listas de referencias de artículos relevantes. Los artículos fueron elegibles para su inclusión en la revisión si se habían publicado en una revista con revisión por pares en el período 2005-2015; si se enfocaban en un país de ingresos bajos o medianos; si medían la experiencia de VPI física, sexual o emocional (incluidos los comportamientos controladores) y el uso de la atención prenatal; asimismo, si incluían un análisis cuantitativo que analizara la relación entre la VPI y el uso de la atención prenatal. Las búsquedas en PubMed se realizaron en septiembre-octubre de 2015 utilizando los siguientes términos MeSH (encabezado de tema médico) en inglés: violencia doméstica, mujer maltratada, abuso de cónyuge, mujeres embarazadas, aceptación de la atención médica, actitudes hacia la salud, conocimientos sobre salud, actitudes saludables, prácticas saludables, cumplimiento del paciente, participación del paciente, rechazo del tratamiento y atención prenatal. Además, utilizamos las siguientes palabras clave: violencia doméstica, violencia de pareja íntima, violencia de la pareja, VPI, violencia interpersonal, mujer maltratada, mujeres maltratadas, abuso de pareja, abuso de la esposa, abuso conyugal, violencia contra la mujer, prenatal y antenatal. Los operadores booleanos (es decir, Y, O) se usaron para crear cadenas de búsqueda que incorporaban términos relacionados con la VPI y términos relacionados con la provisión de atención médica; también se buscaron los encabezados anidados bajo cada término MeSH para garantizar que todos los términos relevantes fueran utilizados. Esta búsqueda produjo 585 resultados únicos. Con la ayuda de bibliotecarios especializados en ciencias de la salud, esta estrategia de búsqueda se adaptó posteriormente para su uso con las otras tres bases de datos utilizando las mismas palabras clave mencionadas anteriormente; estas búsquedas dieron como resultado 179 artículos adicionales, para un total de 764. Se revisaron los títulos y resúmenes de los artículos para determinar si los artículos cumplían con los criterios de inclusión; cuando fue necesario para determinar la elegibilidad, se revisó el artículo completo.

El primer autor también condujo un análisis cualitativo usando un instrumento validado, la Escala Johns Hopkins de Calificación de Prácticas de Enfermería Basada en la Evidencia;52 si la calificación adecuada para la metodología de un artículo en particular no estaba clara, se consultó al segundo autor y los dos autores llegaron a un consenso con respecto a la calificación final. Los artículos se retuvieron en el análisis solo si la fuerza de la evidencia del estudio cumplía con los criterios de la escala de calificación para los niveles I, II o III y la calidad de la evidencia se calificaba como “alta” o “buena”.* 

Se resumió y compiló información clave sobre cada estudio —incluido el año de publicación, el país en el que se realizó el estudio, el tamaño de la muestra, la metodología, el tipo de VPI estudiado, la prevalencia de la VPI y las principales barreras para el acceso a la atención prenatal—. Los datos cuantitativos recopilados incluyeron las razones de probabilidad obtenidas de los análisis que evaluaron la relación entre la experiencia de VPI y el uso de la atención prenatal, la significancia estadística de cualquier asociación y, cuando estuvieron disponibles, intervalos de confianza del 95%.

Resultados

La muestra final constó de 16 artículos,41,53–67 ocho de los cuales se publicaron en 2014 o 2015 (Apéndice del Cuadro 1). Once de los estudios fueron análisis secundarios, con datos de Encuestas Demográficas y de Salud (n=9), o bien con datos recolectados como parte de proyectos previos (n=2). Cinco de las seis regiones de la OMS estuvieron representadas en las muestras del estudio, así como 10 países: Bangladesh,57,64 Brasil,61 Egipto,55 Ghana,65 India,53,54,58 Kenia,56 Malaui,60 Nigeria41,62,63 Pakistán66 y Timor Oriental.59,67 Los tamaños de las muestras variaron de 294 a 17,476.

Los tipos de VPI estudiados variaron en los 16 artículos. Los datos recolectados fueron sobre violencia física en 14 estudios, violencia sexual en nueve estudios, abuso emocional en ocho estudios y conducta controladora en tres estudios. Las escalas usadas para medir la VPI (y, por lo tanto, las definiciones de VPI usadas) también fueron dispares; incluyeron la Escala de Tácticas de Conflicto Revisada,61,66 el instrumento del estudio multipaís de la Organización Mundial de la Salud,53 la Encuesta de Historias Reproductivas de Mujeres,54 la Encuesta Nacional de Salud Familiar de la India,58 cuestionarios de la Encuesta Demográfica y de Salud relacionados con la violencia41,55–57,59,60,63,64,67 y encuestas desarrolladas por los investigadores y probadas previamente.62,65 Diez de los estudios midieron más de un tipo de VPI; ninguno cuantificó los cuatro tipos (VPI física, sexual y emocional, y conducta controladora), pero ocho midieron tres tipos (generalmente violencia física y sexual y abuso emocional). Los seis estudios restantes se enfocaron ya sea en violencia física (n=4) o en conductas controladoras (n=2). Todos los estudios se basaron en los recuerdos de las participantes en torno a conductas violentas; 13 midieron la prevalencia de la VPI a lo largo de la vida, mientras que tres midieron la VPI durante un período de tiempo discreto (ej. durante el embarazo).

La prevalencia de violencia física entre las mujeres en las muestras de estudio varió de 20%60 a 82%.61 La prevalencia de violencia sexual a lo largo de la vida varió de 4%60 a 35%,66 mientras que la de abuso emocional y comportamiento controlador varió de 5%54 a 76%.66

La medición del uso de la atención prenatal también varió. Cinco estudios evaluaron el inicio de la atención, definida como haber tenido al menos una visita de atención prenatal. Once estudios midieron la calidad de la atención prenatal; en particular, seis examinaron el número total de visitas que las mujeres habían tenido, tres examinaron si las mujeres habían sido atendidas por personal capacitado en atención prenatal (a diferencia de las atendidas por parteras tradicionales o personal sin experiencia) y dos estudios, ambos de Bangladesh, utilizaron ambas medidas. Aunque el número de visitas no es un indicador directo de la calidad de la atención, los estudios utilizaron esta medida con base en que al menos cuatro visitas de atención prenatal son necesarias para lograr una atención prenatal de calidad, criterio que coincide con las directrices de la OMS sobre la provisión de atención prenatal.23 La mayoría de los artículos citaron barreras importantes para la atención prenatal que enfrenta su población de estudio; ocho mencionaron bajos niveles de autonomía, mientras que las barreras estructurales y una reducida motivación para buscar ayuda fueron mencionadas en cuatro artículos.

Los 16 estudios fueron transversales, lo que excluye las inferencias de causalidad y relega la fortaleza de la evidencia a una calificación de Nivel III en la escala de calidad.52 Aunque faltó fuerza a la evidencia, su calidad fue fuerte en general: trece de 16 estudios recibieron una calificación “alta”.

Los 16 estudios encontraron una asociación negativa entre la experiencia de uno o más tipos de VPI y el uso de servicios de atención prenatal. Los estudios cuantificaron esta asociación de varias maneras debido a que difirieron en la elección de los resultados (la recepción de atención prenatal, o bien la falta de dicha atención) y el grupo de referencia (ya sea las mujeres que reportaron VPI como las que no). Para mayor claridad, presentamos los hallazgos del estudio según la direccionalidad de las pruebas estadísticas. En primer lugar, informamos los resultados de los estudios que encontraron que las mujeres tenían reducidas probabilidades de recibir atención prenatal si habían experimentado VPI. A continuación, informamos los resultados de los estudios que encontraron que las mujeres tenían probabilidades elevadas de no recibir atención prenatal si habían experimentado VPI, o altas probabilidades de recibir atención prenatal si no habían experimentado VPI.

En los análisis que utilizaron el primer enfoque (Cuadro 1), las probabilidades de que las mujeres que reportaron VPI hubieran tenido atención prenatal fueron reducidas, y las razones de probabilidad resultantes variaron desde 0.5 (por la probabilidad de que las mujeres que reportaron violencia física hubieran iniciado la atención prenatal)55 hasta 0.8 (por la probabilidad de que las mujeres que reportaron violencia física hubieran recibido atención prenatal de personal capacitado).58 En los análisis que utilizaron el segundo enfoque (Cuadro 2), las probabilidades de que las mujeres que no reportaron VPI hubieran tenido atención prenatal (o que las mujeres que reportaron VPI no hubieran recibido dicha atención) fueron elevadas; y las razones de probabilidad resultantes variaron de 1.2 (por la probabilidad de que las mujeres que no reportaron ningún tipo de VPI hubieran tenido cuatro visitas de atención prenatal)62 a 5.1 (por la probabilidad de que las mujeres que no reportaron violencia física o abuso emocional hubieran tenido cuatro visitas de atención prenatal).65

En todos los estudios, los modelos de regresión se ajustaron según las características demográficas, comúnmente por raza y etnicidad, edad, nivel socioeconómico y nivel educativo. Algunos estudios también realizaron ajustes según la condición de VIH, la edad al casarse, la duración del matrimonio, la paridad y la edad al nacimiento del primer hijo. Los estudios que utilizaron datos de las Encuestas de Demografía y Salud frecuentemente incluyeron índices de autonomía en la toma de decisiones y de justificación de la agresión a la esposa. No se evidenciaron patrones discernibles que sugirieran que la fuerza de las asociaciones era diferente según el tipo de VPI.

Discusión

Nuestra revisión—que abarcó búsquedas bibliográficas exhaustivas, criterios de inclusión bien definidos y la asistencia de bibliotecarios especializados en ciencias de la salud versados en las mejores prácticas para realizar revisiones del alcance—identificó 16 estudios que examinaron la relación entre la VPI y el uso de la atención prenatal. La mitad de estos estudios se publicaron en 2014 o 2015, lo que sugiere una mayor atención de los investigadores a este tema. Además de coincidir en la direccionalidad y la importancia de la asociación entre la VPI y el uso de la atención prenatal, estos artículos por lo general exploraron las posibles razones para esta asociación. Sus explicaciones típicamente cayeron en una de tres categorías, dos de las cuales rememoran el modelo conceptual de la OMS.

Ocho estudios sugirieron que el bajo nivel de atención prenatal entre las mujeres que habían experimentado violencia probablemente se deba a los bajos niveles de autonomía.54–55,57–58,60,64,66–67 Estos estudios se llevaron a cabo en cinco países, lo que sugiere que este problema existe a través de países y culturas. En los estudios que analizaron datos de Encuestas Demográficas y de Salud, la autonomía se midió utilizando índices del poder de decisión sobre el ingreso familiar y la libertad de movimiento,57 y se usaron medidas similares en los estudios que utilizaron instrumentos diseñados por los investigadores. Un estudio midió específicamente la dependencia financiera de las mujeres con respecto a su marido y descubrió que era una barrera importante para obtener atención prenatal.66 La mayoría de los ocho estudios relacionó la falta de autonomía de las mujeres no solo con la reducción de las probabilidades de usar la atención prenatal, sino también con la reducción de las probabilidades de obtener atención prenatal de calidad. Específicamente, estos estudios encontraron que las mujeres que habían experimentado VPI tenían más probabilidades que otras mujeres de recibir atención de parteras tradicionales, de familiares y de proveedores de atención prenatal no capacitados. Estos hallazgos respaldan investigaciones previas que sugieren que cuando las mujeres que experimentan VPI no pueden obtener la atención adecuada, es posible que recurran a fuentes alternativas de atención prenatal en lugar de abandonar por completo la búsqueda de atención.58 Este escenario está también respaldado por la evidencia de que las mujeres que experimentan VPI y logran obtener atención prenatal, tienen más probabilidades que otras mujeres de obtener atención prenatal suficiente.41,55 Por ejemplo, Solanke encontró que, en comparación con las mujeres que no habían sido víctimas de abuso, aquellas que habían experimentado VPI y buscaron atención prenatal tenían 59–74% más de probabilidades de haber tenido cuatro o más visitas de atención prenatal y de haber obtenido atención de proveedores capacitados.41 Aunque estos hallazgos no se pueden generalizar para todas las poblaciones del estudio, la resiliencia mostrada por estas mujeres víctimas de abuso es excepcional dada la asociación negativa entre la VPI y la atención prenatal y muestra que la obtención de atención prenatal sigue siendo una prioridad para muchas mujeres que experimentan VPI.

Cuatro estudios citaron una reducida motivación para buscar ayuda como barrera potencial a la atención prenatal entre las mujeres que experimentan VPI.41,56,63,64 Los cuatro estudios concluyeron que el estrés y la carga emocional asociada con la experiencia de la VPI pueden reducir significativamente el deseo de las mujeres de buscar atención prenatal. La noción de que la VPI afecta negativamente el bienestar psicosocial es prevalente en la bibliografía.68–71 El abuso puede resultar en depresión, autoestima reducida y sentimientos de desesperanza e inutilidad;72,73 para las mujeres que experimentan estos resultados, el esfuerzo, el tiempo y los recursos necesarios para obtener atención prenatal pueden parecer obstáculos insalvables, especialmente en países con una infraestructura de salud deficiente. El desafío de obtener atención frente a las dificultades psicosociales puede ser particularmente grande para las mujeres cuyo acceso a la atención se ve obstaculizado por largas esperas, largos tiempos de viaje o la necesidad de utilizar múltiples medios de transporte.43 Además, las responsabilidades del hogar, incluido el cuidado de los hijos, pueden ser barreras especialmente grandes para las mujeres que tienen una reducida motivación para buscar ayuda como resultado de haber experimentado VPI.

El tercer constructo que puede ayudar a explicar la asociación negativa entre la VPI y una reducida utilización de la atención prenatal son las barreras estructurales, que no se incluyen explícitamente en el modelo conceptual de la OMS, pero se mencionaron específicamente en cuatro de los artículos en nuestra revisión.53,60,62,66 La justificación social del abuso, la persistencia de las normas patriarcales y el deseo de las familias de mantener su posición social se citaron en estos artículos como barreras a la atención prenatal entre las mujeres que sufren violencia. Omer y sus colegas notaron que un subconjunto de las discusiones del grupo focal que acompañó su encuesta cuantitativa se centró en la noción de que los maridos no permitieron que sus esposas asistieran a citas prenatales porque los hombres temían que las marcas dejadas por el abuso físico contra sus esposas pudiera proyectar una mala imagen de ellos.62

Los cuatro artículos también señalaron que las barreras estructurales son poderosas fuerzas difíciles de superar. Mkandawire atribuyó la asociación negativa entre la VPI y el inicio de la atención prenatal en su estudio casi en su totalidad a la arraigada sociedad patriarcal de Malaui y a las estrictas normas de género.60 Zakar y sus colegas señalaron que la atención prenatal en sí misma se desarrolla y proporciona dentro de una sociedad dominada por hombres que limita el acceso de la mujer a la salud reproductiva desde el principio.66  Aunque solo cuatro artículos mencionaron específicamente las barreras estructurales, las fuerzas estructurales que sirven para reducir el poder social y la posición de las mujeres están firmemente arraigadas en casi todas las sociedades y pueden haber sido barreras en los otros estudios.74–76

Los resultados de esta revisión del alcance ponen de relieve múltiples puntos de intervención posibles. En zonas donde la VPI está generalizada, la capacitación de parteras tradicionales y de mujeres sin experiencia para proporcionar atención prenatal culturalmente apropiada, que sea sensible a las necesidades de las mujeres que han sufrido VPI u otro trauma, podría ayudar a aumentar la aceptación de la atención prenatal especializada en mujeres que no pueden buscar atención o se sienten incómodas buscándola. Además, las visitas domiciliarias de atención prenatal por parte del personal clínico pueden ayudar a llevar los servicios a mujeres que, debido a que temen ser o son controladas por sus parejas, no tienen la libertad de movimiento necesaria para obtener atención prenatal. También puede ser útil capacitar a los proveedores de servicios en las clínicas para que detecten la VPI y refieran a las mujeres que la están experimentando a servicios de atención prenatal que sean fácilmente accesibles para las mujeres con una autonomía reducida.

Este estudio tiene varias limitaciones. Es posible que no hayamos identificado todos los estudios que cumplieron con nuestros criterios de inclusión. Para obtener la información más actualizada, limitamos nuestra búsqueda a los estudios publicados de 2005 a 2015; por lo tanto, no revisamos los estudios publicados antes de ese período. Además, aunque incluimos en la revisión solo estudios de calidad suficiente, las limitaciones de esos estudios también se aplican a las conclusiones de esta revisión. Esto incluye el uso de datos transversales en todos los estudios, lo que impide analizar si existe una relación causal entre reportar VPI y recibir atención prenatal. Los períodos de recuerdo y las definiciones de VPI difirieron entre los estudios, lo que nos impidió hacer comparaciones de la prevalencia de VPI; y los datos del estudio pueden haber estado sujetos a un sesgo de recuerdo. Finalmente, debido a las diferencias en la definición y medición de la atención prenatal y la VPI, no pudimos realizar un metaanálisis; dicho análisis habría fundamentado las conclusiones de este estudio.

Conclusión

La evidencia recopilada a través de esta revisión sintetiza la asociación estadística de la VPI con el uso de atención prenatal y apoya dos de las tres vías descritas en el modelo conceptual de la OMS. A pesar de sus diferencias metodológicas, todos estos estudios llegaron a la misma conclusión: la experiencia de VPI se asocia con un uso reducido de la atención prenatal y, por lo tanto, interrumpe un vínculo crucial entre las mujeres embarazadas y su acceso a la atención médica. Debido a que la atención prenatal con frecuencia se integra con otros servicios de salud, esta interrupción puede afectar el acceso de las mujeres a la detección y los servicios de VPI, así como a la atención segura del parto. Esta ruptura de la continuidad en el cuidado de las mujeres que ya están en riesgo de obtener resultados negativos de salud debido a la violencia que experimentan, es un gran motivo de preocupación en materia de salud pública. Si la asociación negativa entre la VPI y el uso de la atención prenatal refleja una relación causal, las barreras tanto conductuales como estructurales pueden necesitar una atención integral. Por ejemplo, las intervenciones multinivel que abordan los correlatos de la VPI a nivel interpersonal y del hogar, así como las normas comunitarias que determinan el uso de la atención prenatal en entornos de bajos recursos, podrían reducir la incidencia de la VPI y mejorar la aceptación de la atención prenatal.