D’après les estimations mondiales, quelque 30% des femmes en âge de procréer (15 à 49 ans) ayant déjà eu un partenaire déclareraient avoir subi de la violence physique ou sexuelle aux mains d’un partenaire intime (VPI) de sexe masculin.1 La prévalence de la VPI autodéclarée est particulièrement élevée dans les régions à revenu faible et intermédiaire, où elle varie entre 30% en Amérique centrale et du Sud et près de 38% en Asie du Sud-Est.1 Parmi les femmes, la déclaration de la VPI est associée à divers résultats physiques et mentaux négatifs,2–7 notamment en termes de résultats et comportements sexuels et reproductifs. Par exemple, les femmes victimes de VPI présentent une probabilité élevée de ne pas pratiquer la contraception,8–11 de ne pas prendre suffisamment de poids pendant la grossesse12 et d’avoir des intervalles courts entre leurs grossesses.13–15

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a observé trois parcours par lesquels le vécu de la VPI peut façonner les résultats de santé sexuelle et reproductive.1 D’abord, l’expérience d’un traumatisme physique ou sexuel peut mener directement à de mauvais résultats de santé sexuelle et reproductive par la voie de lésions musculosquelettiques ou des tissus mous. Ensuite, la contrainte exercée par l’auteur de la VPI peut avoir un effet négatif sur la santé reproductive d’une femme en réduisant son autonomie. Par ses comportements dominants, il peut par exemple limiter la capacité de sa partenaire à obtenir certains services de santé ou à prendre des décisions ayant trait à sa situation reproductive, comme l’usage du préservatif ou d’autres contraceptifs. Enfin, le vécu de la VPI pourrait conduire indirectement à des résultats de santé reproductive négatifs en réduisant le désir des femmes d’obtenir des services de soins de santé. Souvent, les problèmes de santé mentale liés à la maltraitance (l’anxiété ou la dépression, notamment) amoindrissent ce désir. Ces trois parcours peuvent mener à des résultats négatifs pour la victime, certes, mais aussi pour ses enfants. Les niveaux de mortalité périnatale et néonatale sont élevés parmi les enfants des femmes exposées à la VPI.16–18

Ces parcours laissent entendre que l’accès ou le recours amoindris aux services sont des mécanismes par lesquels la VPI peut affecter négativement les résultats de santé sexuelle et reproductive. Il semble dès lors plausible que le vécu de la VPI puisse limiter l’accès aux services de santé sexuelle et reproductive pendant la grossesse. Cela dit, le rapport entre ce vécu et l’obtention de soins prénatals n’est guère documenté, même s’il paraît clair que la grossesse est un facteur de risque de VPI.6,19–22 Les soins prénatals sont ceux donnés aux femmes enceintes dans le but d’identifier, de prévenir et de traiter les problèmes de santé susceptibles d’avoir une incidence sur la femme ou son fœtus pendant la grossesse. L’OMS recommande, pour les femmes enceintes dans les contextes à faibles ressources, un minimum de quatre consultations prénatales, avec une visite initiale au cours des 20 premières semaines de grossesse.23

Bien qu’associée à de meilleurs résultats de santé maternelle et néonatale dans les contextes à faibles ressources,24–26 l’obtention de soins prénatals adéquatement administrés est loin d’être universelle et la qualité des soins varie grandement.27–30 En raison, largement, de cette inconstance de la qualité et de la disponibilité des services, plusieurs études à grande échelle et analyses systématiques n’ont constaté aucune association entre les soins prénatals et l’amélioration des résultats de santé maternelle et infantile dans les pays à revenu faible et intermédiaire.29,31,32 Le débat est ainsi né dans la littérature scientifique quant à l’efficacité des soins prénatals dans ces contextes.33

Malgré l’absence de consensus sur la question de savoir si les soins prénatals ont un effet direct sur les résultats de santé maternelle et infantile dans les contextes à faibles ressources, ces soins n’en servent pas moins souvent de premier point d’accès des femmes au système sanitaire de soins.19,34 Ils assurent l’exposition aux professionnels de la santé, qui peuvent encourager la femme à poursuivre ces soins prénatals tout au long de sa grossesse, la sensibiliser aux signes avant-coureurs de complications prénatales et intrapartum et élaborer avec elle les plans de prise en charge des urgences qui pourraient survenir pendant la grossesse ou à l’accouchement.29 Plus important peut-être, la littérature indique de plus en plus que l’obtention de soins prénatals est associée à la décision de la femme d’accoucher avec l’aide d’un membre de personnel qualifié,35–41 ce facteur étant lui-même associé à de meilleurs résultats de santé maternelle et néonatale.27,42,43 Et cela d’autant plus que les soins prénatals ont été intégrés avec succès à d’autres services de santé pendant la grossesse, comme ceux de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant,44–47 du conseil en nutrition et de la supplémentation.48–50 Face à ces succès, l’OMS invoque l’intégration des soins prénatals à d’autres interventions sanitaires comme stratégie clé d’amélioration de la santé maternelle et infantile dans les contextes à faibles ressources.51

Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, beaucoup de femmes sont vraisemblablement concernées, à la fois par la VPI et le moindre recours des soins prénatals. Si l’obtention de ces soins peut donner aux victimes de la VPI l’occasion d’obtenir de l’aide, dans la pratique, ces femmes n’y ont peut-être guère accès. Dans cet examen exploratoire, nous nous penchons sur les récentes données probantes concernant le rapport entre le vécu total de la VPI et l’obtention de soins prénatals dans les contextes à faibles ressources. Nos objectifs étaient de synthétiser nos observations, de mettre en lumière les lacunes de la recherche et de formuler nos recommandations de recherche ultérieure et d’action programmatique.

MÉTHODES

Le premier auteur a mené une étude exploratoire de la littérature dans les bases de données électroniques PubMed, Scopus, CINAHL et Global Health. Des recherches en boule de neige dans les listes de référence d’articles pertinents ont également été effectuées. Les articles retenus devaient avoir été publiés dans la presse validée par les pairs entre 2005 et 2015, concerner un pays à revenu faible ou intermédiaire, mesurer le vécu de la VPI physique, sexuelle ou psychologique (y compris les comportements dominants) et le recours aux soins prénatals, et comprendre une analyse quantitative évaluant le rapport entre la VPI et le recours à ces soins. Les recherches dans PubMed ont été effectuées (en anglais) en septembre-octobre 2015, sur la base des termes de thématique médicale MeSH (« medical subject heading ») suivants: domestic violence (violence domestique), battered woman (femme battue), spouse abuse (violence conjugale), pregnant women (femmes enceintes), acceptance of health care (acceptation des soins de santé), attitudes toward health (attitudes à l’égard de la santé), health knowledge (connaissances en matière de santé), health attitudes (attitudes de santé), health practice (pratique de santé), patient compliance (observance des patientes), patient participation (participation des patientes), treatment refusal (refus de traitement) et prenatal care (soins prénatals). Nous avons également utilisé les mots-clés suivants: domestic violence (violence domestique), intimate partner violence (violence partenaire intime), partner violence (violence partenaire), IPV (VPI), interpersonal violence (violence interpersonnelle), battered woman (femme battue), battered women (femmes battues), partner abuse (violence partenaire), wife abuse (violence épouse), spousal abuse (violence conjugale), violence against women (violences faites aux femmes), prenatal and antenatal (prénatal). Les opérateurs booléens (AND (et), OR (ou)) ont permis de créer des chaînes de recherche incorporant les termes liés à la VPI aussi bien que ceux relatifs à la prestation de soins de santé. Les titres imbriqués sous chaque terme MeSH ont également été soumis à la recherche pour assurer l’emploi de tous les termes pertinents. La recherche a produit 585 résultats uniques. Avec l’aide de bibliothécaires des sciences de la santé, cette stratégie de recherche a ensuite été adaptée en fonction des trois autres bases de données, avec les mêmes mots-clés; ces recherches ont produit 179 articles supplémentaires, pour un total de 764. Les titres et les abrégés des articles ont été examinés afin de déterminer leur conformité aux critères d’inclusion; au besoin, l’article complet a été examiné.

Le premier auteur a par ailleurs effectué une analyse de qualité, selon l’instrument validé de l’échelle Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Rating Scale;52 si la note adéquate concernant la méthodologie d’un article donné était ambiguë, le second auteur a été consulté pour déterminer la note finale, de commun accord avec le premier. Les articles n’ont été retenus dans l’analyse que si la force des données probantes de l’étude répondait aux critères de l’échelle de niveau I, II ou II et que leur qualité était « élevée » ou « bonne ».*

L’information clé relative à chaque étude — année de publication, pays dans lequel l’étude avait eu lieu, taille d’échantillon, méthodologie, type de VPI étudiée, prévalence de la VPI et principaux obstacles à l’accès aux soins prénatals — a été extraite et compilée. Les données quantitatives collectées comprennent les rapports de cotes des analyses d’évaluation du rapport entre le vécu de la VPI et le recours aux soins prénatals, l’importance statistique des associations éventuelles et, si disponibles, les intervalles de confiance à 95%.

RÉSULTATS

L’échantillon final compte 16 articles,41,53–67 dont huit publiés en 2014 ou 2015 (Tableau 1 en annexe). Onze des études sont des analyses secondaires, de données d’Enquête démographique et de santé (n=9) ou de données collectées dans le cadre de projets antérieurs (n=2). Cinq des six régions de l’OMS sont représentées dans les échantillons de l’étude, de même que 10 pays: le Bangladesh,57,64 le Brésil,61 l’Égypte,55 le Ghana,65 l’Inde,53–54,58 le Kenya,56 le Malawi,60 le Nigeria,41,62,63 le Pakistan66 et le Timor-Leste.59,67 Les tailles d’échantillon varient entre 294 et 17 476.

Les types de VPI visés varient dans les 16 articles. Les données collectées le sont sur la violence physique dans 14 études, la violence sexuelle dans neuf, la violence psychologique dans huit et le comportement dominant dans trois. Les échelles de mesure de la VPI (et donc les définitions de cette violence) divergent aussi: elles comprennent l’échelle Revised Conflict Tactics Scale (CTS2, échelle révisée des tactiques de conflit),61,66 l’Étude multipays de l’Organisation mondiale de la Santé,53 l’enquête sur les antécédents reproductifs des femmes (Women’s Reproductive Histories Survey),54 l’enquête nationale indienne sur la santé familiale (Indian National Family Health Survey),58 les questionnaires d’Enquête démographique et de santé relatifs à la violence41,55–57,59–60,63–64,67et des enquêtes mises au point par le chercheur et préalablement testées.62,65 Dix études mesurent plus d’un type de VPI; aucune ne quantifie les quatre types (VPI physique, sexuelle, psychologique et comportement dominant), mais huit en mesurent trois (généralement les violences physique, sexuelle et psychologique). Les six études restantes se concentrent soit sur la violence physique (n=4) ou sur les comportements dominants (n=2). Toutes les études reposent sur le souvenir de la participante concernant le comportement violent; 13 mesurent la prévalence totale de la VPI, les trois autres, la VPI durant une courte période (pendant la grossesse, par exemple).

La prévalence de la violence physique parmi les femmes comprises dans les échantillons à l’étude varie entre 20%60 et 82%;61 la prévalence totale de la violence sexuelle, entre 4%60 et 35%,66 et la violence psychologique et le comportement dominant, entre 5%54 et 76%.66

La mesure du recours aux soins prénatals varie elle aussi. Cinq études évaluent le début des soins, défini comme le fait d’avoir eu au moins une consultation prénatale. Onze études mesurent la qualité des soins prénatals; en particulier, six examinent le nombre total de consultations que les femmes ont eues, trois étudient le recours ou non des femmes à du personnel de soins prénatals qualifié (par opposition aux soignants traditionnels ou non professionnels) et deux (toutes deux au Bangladesh) appliquent les deux mesures. Bien que le nombre de consultations ne soit pas un indicateur direct de la qualité des soins, les études ont utilisé cette mesure parce qu’au moins quatre consultations de soins prénatals sont nécessaires à la satisfaction du critère de soins prénatals de qualité, selon les directives de l’OMS à l’effet.23 La plupart des articles font état d’importants obstacles aux soins pour leur population à l’étude; huit mentionnent de faibles niveaux d’autonomie, quatre, des obstacles de nature structurelle, et quatre aussi, une volonté réduite de recherche d’assistance.

Les 16 études sont toutes transversales, ce qui exclut les conclusions de causalité et relègue la force des données probantes à une note de niveau III sur l’échelle de qualité.52 Malgré cette force plutôt faible, la qualité des données probantes est généralement bonne: 13 des 16 études reçoivent à cet égard la note « élevée ».

Les 16 études constatent toutes une association négative entre le vécu d’un ou plusieurs types de VPI et le recours aux services de soins prénatals. Elles quantifient cette association de différentes manières, en raison de leur différence dans leur choix de résultats (l’obtention de soins prénatals ou l’absence de ces soins) et leur groupe de référence (les femmes ayant déclaré la VPI ou celles ne l’ayant pas déclarée). Par souci de clarté, nous présentons les résultats des études selon la directionalité des tests statistiques. Nous commençons par les résultats des études ayant observé une probabilité réduite d’obtention de soins prénatals pour les femmes qui avaient été sujettes à la VPI. Viennent ensuite les résultats des études qui constatent une probabilité élevée de ne pas obtenir de soins prénatals pour ces mêmes femmes, ou une probabilité élevée de recourir à ces soins pour celles non soumises à la VPI.

Dans les analyses basées sur la première approche (Tableau 1), la probabilité que les femmes ayant déclaré la VPI aient obtenu des soins prénatals est réduite et les rapports de cotes résultants vont de 0,5 (pour la probabilité de début des soins prénatals chez les femmes ayant déclaré une violence physique)55 à 0,8 (pour la probabilité que ces femmes aient eu recours aux soins prénatals d’un membre de personnel qualifié).58 Dans les analyses suivant la seconde approche (Tableau 2), la probabilité d’obtention de soins prénatals par les femmes n’ayant pas déclaré la VPI (ou d’absence de tels soins chez les femmes l’ayant déclarée) est élevée et les rapports de cotes résultants vont de 1,2 (pour la probabilité de quatre consultations prénatales chez les femmes n’ayant déclaré aucun type de VPI)62 à 5,1 (pour cette même probabilité chez les femmes n’ayant pas déclaré de violence physique ou psychologique).65

Dans toutes les études, les modèles de régression sont corrigés en fonction de caractéristiques démographiques, le plus souvent de race et origine ethnique, âge, situation socioéconomique et niveau d’éducation. Certaines études tiennent aussi compte du statut VIH, de l’âge au moment du mariage, de la durée du mariage, de la parité et de l’âge au premier accouchement. Les études basées sur les données d’Enquête démographique et de santé comprennent souvent des indices d’autonomie décisionnelle et de justification de la violence conjugale. Aucune tendance discernable ne permet d’établir clairement une force des associations distincte suivant le type de VPI.

DISCUSSION

Notre examen — basé sur une recherche exhaustive de la littérature, des critères d’inclusion bien définis et l’assistance de bibliothécaires de santé versés dans les meilleures pratiques d’étude exploratoire — a identifié 16 études sur le rapport entre la VPI et le recours aux soins prénatals. Pour la moitié, ces études ont été publiées en 2014 ou 2015, laissant entendre une attention grandissante de la recherche à la question. Outre leur accord sur la directionalité et l’importance de l’association entre la VPI et le recours aux soins prénatals, ces articles en explorent généralement les raisons possibles. Leurs explications tombent pour la plupart dans l’une de trois catégories, dont deux rappellent le modèle conceptuel de l’OMS.

Huit études donnent à penser que le faible niveau de soins prénatals parmi les femmes exposées à la violence est vraisemblablement dû à leurs faibles niveaux d’autonomie.54–55,57–58,60,64,66–67 Menées dans cinq pays, ces études reflètent la probable existence du problème dans l’ensemble des pays et cultures. Dans les études basées sur l’analyse des données d’Enquête démographique et de santé, l’autonomie est mesurée en fonction d’indices de pouvoir décisionnel sur le revenu du ménage et de liberté de mouvement.57 Des mesures similaires sont utilisées dans les études à base d’instruments conçus par les chercheurs. Une étude en particulier mesure la dépendance financière des femmes par rapport à leur mari et y voit un obstacle important à l’obtention de soins prénatals.66 La plupart des huit études lient le manque d’autonomie des femmes non seulement à une probabilité réduite de recours aux soins prénatals, mais aussi à une probabilité réduite d’obtention de soins prénatals de qualité. Plus précisément, ces études constatent que les femmes sujettes à la VPI sont plus susceptibles que les autres d’obtenir leurs soins auprès d’accoucheuses traditionnelles, de membres de leur famille et de prestataires de soins prénatals non qualifiés. Ces observations appuient la recherche antérieure: les femmes sujettes à la VPI ne pouvant pas obtenir de soins appropriés se tourneraient vers d’autres sources de soins prénatals plutôt que d’en abandonner totalement l’idée.58 S’inscrivent aussi à l’appui de ce scénario les données probantes qui indiquent que les femmes sujettes à la VPI qui réussissent à obtenir des soins prénatals sont plus susceptibles que les autres d’avoir obtenu des soins suffisants.41,55 Par exemple, Solanke observe que, par rapport aux femmes qui n’avaient pas subi de violences, celles sujettes à la VPI et qui avaient eu recours aux soins prénatals présentaient une probabilité de 59 à 74% supérieure d’avoir obtenu au moins quatre consultations prénatales et de s’être adressées à des prestataires qualifiés.41 Bien qu’il ne s’agisse pas là de conclusions généralisables à toutes les populations à l’étude, la résilience de ces femmes victimes de violences est exceptionnelle au vu de l’association négative entre la VPI et le recours aux soins prénatals; elle démontre combien l’obtention de ces soins reste prioritaire pour beaucoup des femmes sujettes à la VPI.

Quatre études mentionnent la volonté réduite de recherche d’assistance comme obstacle potentiel aux soins prénatals chez les femmes sujettes à la VPI.41,56,63–64 Toutes les quatre concluent que le stress et les répercussions psychologiques associés au vécu de la VPI peuvent considérablement réduire le désir de recourir aux soins prénatals chez les femmes concernées. L’idée que la VPI a une incidence négative sur le bien-être psychosocial domine la littérature.68–71 Cette violence peut conduire à la dépression, à une moindre estime de soi et à des sentiments de désespoir et d’inutilité;72–73  pour les femmes concernées par ces résultats, l’effort, le temps et les ressources nécessaires à l’obtention de soins prénatals peuvent sembler autant d’obstacles insurmontables, en particulier dans les pays dont l’infrastructure sanitaire est défaillante. Le défi posé par l’obtention de soins face aux difficultés psychosociales peut être particulièrement grand pour les femmes dont l’accès aux soins est entravé par de longues attentes, d’importants temps de déplacement ou la nécessité d’emprunter plusieurs moyens de transport.43 Cela sans compter les responsabilités ménagères, y compris la garde des enfants, qui peuvent opposer des obstacles monumentaux aux yeux des femmes dont la volonté de recherche d’assistance est réduite sous l’effet du vécu de la VPI.

La troisième explication possible à l’association négative entre la VPI et le recours réduit aux soins prénatals est celle des obstacles structurels qui, bien que non explicitement inclus dans le modèle conceptuel de l’OMS, sont spécifiquement mentionnés dans quatre des articles soumis à notre examen.53,60,62,66 La justification sociétale de la maltraitance, la persistance des normes patriarcales et le désir des familles de préserver leur statut social sont cités dans ces articles comme obstacles aux soins prénatals chez les femmes sujettes à la violence. Omer et ses collègues font remarquer qu’un sous-ensemble des discussions de groupe ayant accompagné leur enquête quantitative s’est concentré sur l’idée que les maris n’autorisent pas leur femme à se rendre à leurs rendez-vous de consultation prénatale car ils craignent que les marques laissées par leur violence physique ternissent leur réputation.62

Les quatre articles soulignent aussi la puissance des obstacles de nature structurelle difficiles à surmonter. Mkandawire attribue l’association négative entre la VPI et le début des soins prénatals observé dans son étude presque entièrement à la société patriarcale profondément ancrée au Malawi et aux strictes normes de genre qui règnent dans le pays.60 Zakar et ses collègues font remarquer que les soins prénatals en eux-mêmes sont organisés et assurés au sein d’une société dominée par les hommes, qui limite dès le départ l’accès des femmes aux soins de santé reproductive.66 Bien que quatre articles seulement fassent spécifiquement état des obstacles structurels, les forces en jeu qui réduisent le pouvoir et la position sociale des femmes sont fermement ancrées dans presque toutes les sociétés et interviennent peut-être aussi dans les autres études.74–76

Les résultats de cette étude exploratoire mettent en lumière de multiples points d’intervention potentiels. Là où la VPI est répandue, la formation des accoucheuses traditionnelles et de femmes non professionnelles à l’apport de soins prénatals culturellement appropriés et sensibles aux besoins des femmes sujettes à la VPI ou à d’autres traumatismes peut favoriser le recours aux soins prénatals qualifiés chez les femmes qui ne peuvent ou n’osent pas en rechercher ailleurs. De plus, les consultations prénatales à domicile effectuées par des cliniciens peuvent faciliter l’accès aux femmes qui, parce qu’elles redoutent leur partenaire ou vivent sous son joug, n’ont pas la liberté de mouvement qui leur permettrait d’obtenir des soins prénatals. La formation des prestataires des cliniques au dépistage de la VPI et à l’orientation de ses victimes vers des sources de soins prénatals facilement accessibles aux femmes dont l’autonomie est limitée peut aussi s’avérer utile.

Cette étude présente plusieurs limites. Peut-être n’avons-nous pas identifié toutes les études conformes à nos critères d’inclusion. Par souci d’obtention de l’information la plus actuelle, nous avons limité notre recherche aux études publiées entre 2005 et 2015; nous n’avons donc pas examiné celles antérieures à cet intervalle de temps. Bien qu’ayant borné l’analyse aux études de qualité suffisante, leurs limites respectives s’appliquent par ailleurs aussi aux conclusions de notre examen. Notamment, l’usage de données transversales dans toutes les études a empêché l’évaluation d’une relation causale entre la déclaration de la VPI et l’obtention de soins prénatals. Les périodes de rappel et les définitions de la VPI différaient, de plus, d’une étude à l’autre, rendant impossibles les comparaisons de prévalence, et les données des études étaient peut-être sujettes au biais de rappel. Enfin, étant donné les différences de définition et de mesure des soins prénatals et de la VPI, nous n’avons pas pu effectuer de méta-analyse, qui aurait sinon renforcé les conclusions de cette étude.

Conclusion

Les données probantes collectées dans le cadre de cet examen synthétisent l’association statistique de la VPI avec le recours aux soins prénatals et appuient deux des trois parcours énoncés dans le modèle conceptuel de l’OMS. Malgré leurs différences méthodologiques, ces études sont toutes arrivées à la même conclusion: le vécu de la VPI est associé à un moindre recours aux soins prénatals, perturbant dès lors un lien crucial entre les femmes enceintes et leur accès aux soins de santé. Parce que les soins prénatals sont souvent intégrés à d’autres services de santé, cette perturbation peut avoir une incidence sur l’accès des femmes au dépistage de la VPI, aux services afférents et aux soins d’accouchement sans risques. Cet effilochage du continuum de soins des femmes qui courent déjà un risque de résultats de santé négatifs en raison de la violence qu’elles vivent représente un problème majeur de santé publique. Si l’association négative entre la VPI et le recours aux soins prénatals reflète un rapport causal, les obstacles tant comportementaux que structurels devraient probablement être résolus globalement. Par exemple, des interventions multiniveaux aptes à résoudre les corrélats de la VPI au niveau interpersonnel et du ménage, de même que les normes communautaires qui façonnent le recours aux soins prénatals dans les contextes à faibles ressources, peuvent réduire l’incidence de la VPI et améliorer le recours aux des soins prénatals.